Сагласно члану 16. став 1. Закона о Јединственом бирачком списку („Службени гласник Републике Србије“ број 104/2009 и 99/2011) подносим:

З А Х Т Е В
ЗА УПИС У БИРАЧКИ СПИСАК ПОДАТКА ДА ЋЕ БИРАЧ ГЛАСАТИ У ИНОСТРАНСТВУ

1. Име и презиме____________________________________________________________________
2. Датум и место рођења______________________________________________________________
3. Пол_____________________________________________________________________________
4. Име једног од родитеља____________________________________________________________
5. Јединствени матични број грађана____________________________________________________            
6. Број путне исправе_________________________________________________________________
7. Место, општина и адреса пребивалишта у Р. Србији_______________________________________

___________________________________________________________________________________
8. Место и адреса боравишта за интерно расељена лица____________________________________

___________________________________________________________________________________
9. Назив стране државе у којој бирач има боравиште________________________________________
10. Место и адреса бирача у иностранству_________________________________________________
11. Бирачко место на коме се гласа (ДКП/односно објекат где се гласа, град, држава)

___________________________________________________________________________________
 

У ______________
  /место/ /датум/                                                                                                                              Подносилац захтева
 

                                                                                                                                                    (Име и презиме - потпис)
 
                                                                                                                                                     (Контакт телефон/e-mail)
 

Проверу истоветности података уписаних у захтев и лична документа, извршио је службеник ДКП задужен за изборе1

 

                                                                                                                        (Име и презиме и контакт телефон службеника)
1 Напомена: погрешан ЈМБГ или број путне исправе, односно нетачни или непотпуни подаци, могу бити основ за доношење решења о одбијању захтева.