Сагласно члану 16. став 1. Закона о Јединственом бирачком списку („Службени гласник Републике Србије“ број 104/2009 и 99/2011) подносим:

З А Х Т Е В
ЗА УПИС У ЈЕДИНСТВЕНИ БИРАЧКИ СПИСАК У РЕПУБЛИЦИ СРБИЈИ

1. Име и презиме_____________________________________________________________
2. Датум и место рођења_______________________________________________________
3. Пол______________________________________________________________________
4. Име једног од родитеља_____________________________________________________
5. Јединствени матични број грађана _____________________________________________           
6. Број путне исправе__________________________________________________________
7. Место, општина и адреса пребивалишта у Р. Србији________________________________

____________________________________________________________________________
8. Место и адреса боравишта за интерно расељена лица______________________________

____________________________________________________________________________
9. Назив стране државе у којој бирач има боравиште_________________________________
10. Место и адреса бирача у иностранству__________________________________________
11. Бирачко место на коме се гласа (ДКП/односно објекат где се гласа, град, држава)

____________________________________________________________________________

У  _________________ 
  /место/ /датум/                                                                                                              Подносилац захтева
 
                                                                                                                          

                                                                                                                                   (Име и презиме - потпис)
 

                                                                                                                                    (Контакт телефон/e-mail)
Проверу истоветности података уписаних у захтев и лична документа, извршио је службеник ДКП задужен за изборе1

                                                                                                                          (Име и презиме и контакт телефон службеника)
1 Напомена: погрешан ЈМБГ или број путне исправе, односно нетачни или непотпуни подаци, могу бити основ за доношење решења о одбијању захтева.